Adenomyozis

Adenomiyozis, rahmin iç yüzeyini döşeyen endometriyum tabakasının rahmin kas duvarında da bulunduğu bir durumudur. Adenomiyozis sıklıkla endometriozise eşlik etmesine rağmen ikisi farklı hastalıklardır. Endometrioziste rahim iç yüzünü döşeyen endometriyum tabakası fallop tüpleri, yumurtalıklar veya karın içini kaplayan doku (periton) gibi vücudun diğer kısımlarında da bulunabilir.

Adenomyozis Ne Sıklıkla Görülür?

Adenomyozis görülme sıklığı %20 oranındadır. 40-55 yaş arası kadınlarda bu oran artarak %30’a yükselmektedir.

Adenomyozis Sebepleri Nelerdir?

Adenomiyozisin kesin olarak nedeni bilinmemektedir; ancak bu konuyla ilgili birkaç teori mevcuttur:

• Rahmin kesildiği sezeryan benzeri ameliyat sonucunda rahmin iç tabakası olan endometriyum hücrelerinin rahmin ara tabakası olan kas tabakasına (myometrium) doğru itilmesi ve oraya doğru nufüz etmesi

• Rahmin en iç tabakası olan endometriyumun, doğumdan önce fetal yaşamın erken dönemlerinde rahim kasında birikmesi

• Doğumdan sonra rahim iç zarı olan endometriyumun iltihaplanması ile bu hücrelerin zayıflamış kas tabakasına geçmesi

• Bazı kök hücrelerin rahim kasını istila etmesi

Östrojen ve progesteron hormonlarının birçok jinekolojik hastalıkta olduğu gibi bu hastalık üzerine de etkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, prolaktin (süt hormonu), FSH (folikül uyarıcı hormon), oksitosin gibi rahim üzerine direk etkisi olan hormonların da bu hastalığı patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir.

Kimler Adenomyozis İçin Risk Altındadır?

Adenomyozis gelişimi için bilinen riskler aşağıdaki gibidir:

• Rahim ile ilgili cerrahi işlem geçirmiş olmak (sezeryan doğum veya myom çıkarılması gibi)
• Doğum

Adenomyosis belirtileri nelerdir?

Adenomyozisi olan kadınların yaklaşık üçte birinde hiçbir semptom görülmez. Semptomlar sıklıkla 40-50 yaşlarında ortaya çıkar.

Adenomyozisin en sık görülen belirtileri;

• Uzun süren anormal adet kanamaları – %60
• Adet sancısı, sıklıkla sonradan ortaya çıkan bir ağrıdır- % 25
• İlişkide ağrı
• Adet dönemleri arasında kanama
• Vajinal muayene sırasında rahmin normalden büyük ve hassas olması
• Artmış kanamaya bağlı gelişen kansızlığa bağlı olrak halsizlik, çarpıntı ve yorgunluk

Adenomyozis Türleri Nelerdir?

Adenomyozisin iki türü vardır. Bunlar; difüz ( yaygın ) ve fokal (odaksal) ’dir. Fokal adenomyozis adenomyoma olarak da adlandırılır.

• Diffüz adenomiyozis – Muayene sırasında, yaygın adenomiyozisli rahim, myoma bağlı büyüyen  düzensiz ve sert rahmin aksine, homojen bir şekilde büyümüştür ve daha yumuşaktır. Diffüz adenomyozisi olan rahimler ameliyat sonrası çıkarılıp incelendiğinde, rahmin kas tabakasının kalınlaştığı görülür ve bu doku içerisinde sıklıkla kanama adaları mevcuttur
• Fokal adenomiyozis (Adenomiyom olarak da adlandırılır) – Muayene sırasında myoma benzemekle birlikte myomlar kadar net kapsüle sahip değildir.

‘Kistik’ terimi ise adenomyozisi olan hastalarda yapılan görüntüleme çalışmalarında çapı 1 cm olan kistlerin izlendiği diffüz veya fokal adenomyozisi tanımlamak için kullanılır.

‘Juvenik Kistik Adenomyoma’ ise şiddetli adet sancısı olan, 30 yaş ve altı kadınlarda rahim kas tabakasında 1 cm’den büyük kistlerin olduğu bir sendromdur.

Adenomyozis Düşünülen Hastanın Değerlendirmesi

Adenomiyozis düşünülen kadınlarda hastanın tıbbı öyküsü, pelvik muayene ve gerekli görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme yapılır. Adenomyozis sıklıkla kanama ve buna bağlı olarak kansızlığa sebep olabildiğinden, kansızlık değerlendirmesi için labaratuvar testleri yapılabilir.

Tıbbi Öykü: Hastanın doğum ve jinekolojik geçmişini de içeren detaylı bir öykü alınır. Bu aşamada yoğun adet kanaması ve alt karın ağrısına neden olabilecek nedenler ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.

Pelvik muayene – Adenomiyozisten şüphelenilen durumlarda mümkün hastada vajinal yoldan muayene ile rahim ve çevre dokular değerlendirilir. Bu hastalarda muayene sırasında rahmin tipik olarak yaygın şekilde genişlemiş olması ve yumuşak olması beklenir. Rahim hassas olabilir. Eğer rahim çevre dokulara yapışık olarak hareketsiz bir haldeyse bu durumda endometriozisin adenomyozise eşlik ettiği düşünülebilir.

Laboratuvar testleri – Adenomiyozisi teşhis etmek için herhangi bir laboratuvar testi yoktur. Fakat adenomyozis kanamaya neden olabildiğinden, rahmi büyüten ve kanamaya yol açan diğer durumlardan ayırım yapmak ve kansızlığı saptamak amacıyla bazı kan testleri yapılabilir. Eğer hastanın alt karın bölgesinde ağrı varsa enfeksiyon durumunu dışlamak adına bazı testler yapılabilir.

Görüntüleme – Transvajinal ultrason uygun hastada değerlendirme için seçilen ilk görüntüleme yöntemidir. MRG adenomyozis tanısında tercih edilen bir diğer görüntüleme yöntemidir. MR adenomyozis tanısında ultrasona göre daha hassastır. Ultrason ve MR ın birlikte kullanımı tanıda hassasiyeti artırır.

Diğer testler – Endometriyal (rahim iç tabakasından) biyopsi, adenomiyoz rahim orta tabakasını tutan bir hastalık olduğundan bilgilendirici değildir. Bununla birlikte, adenomiyoz düşünülen hastalarda sıklıkla kanama şikayeti olduğundan rahim duvar kalınlaşması ve kanserin dışlanması gerektiğinden sıklıkla gerekli olmaktadır.

Tüm bu bahsedilen değerlendirmeler sonucunda klinik olarak adenomyozis tanısı konabilse de kesin tanı patolojik inceleme sonucu konur.

Adenomyoziste Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Adenomiyoziste uygun tedavi hastada ağrı, anormal kanama veya çocuk sahibi olamama gibi spesifik semptomların varlığına göre seçilmektedir. Tedavi seçenekleri de bu mevcut semptomlara göre değişmektedir. Tedavi seçenekleri kısaca aşağıdaki gibidir:

-Medikal tedavi

-Hormonlu rahim içi araç

-Cerrahi tedavi (Rahim alınması)

-Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound (MRgFUS)

Medikal tedavi ve Hormonlu Rahim İçi Araç

Adenomyozis tedavisinde ilk sırada kullanılan tedavi yöntemlerinin başında sıklıkla ilaçlar gelmektedir. Ağrı ve kanama için ağrı kesicilerle birlikte doğum kontrol hapları tedavide sıklıkla kullanılmaktadır. Tıbbi tedavide bir diğer seçenek ise en az rahim alınması kadar etkili olduğu düşünülen hormon salgılayan rahimiçi araçların kullanımıdır. Yapılan bir çalışma adenomyozis hastalarının MİRENA’dan memnuniyet oranını %70 olarak bildirmiştir.

Zoladex, danazol ve aromataz inhibitörleri (mem kanseri tedavisinde kullanılan anti-östrojen ilaçlar)’nin de adenomyozis tedavisinde etkin olduğu düşünülmekle birlikte yan etkileri ve kullanım süreleri ile ilgili dezavantajlar sebebiyle yaygın olarak tercih edilmemektedir. Bu ilaçlar genellikle endometriozis ve adenomyozis alanında uzmanlaşmış hekimler tarafından kullanılmaktadır.

Cerrahi tedavi

Adenomyozis tedavisinde uygulanan cerrahi girişimleri iki grupta ele alabiliriz. Bunlar; konzervatif ve non konzervatif işlemlerdir.

-Konservatif olarak tanımlanan grupta yapılan işlemler rahim koruyucu işlemlerdir ve doğurganlığını sürdürmek isteyen hastalarda öncelikli tercihtir. Bu cerrahi teknik açıdan zorlayıcı bir cerrahidir ve yüksek cerrahi beceri gerektirmektedir. Yapılan çalışmalar hastalığın tamamen ortadan kaldırıldığı işlemler sonrası gebelik oranının %60 olduğunu göstermiştir. Çocuk istemi olmayan hastalarda da endometriyal ablasyon gibi rahim koruyucu tedavi seçenekleri mevcuttur.

-Non-Konzervatif işlemlerde ise rahim alınmaktadır. Rahim alınması (histerektomi) kanama şikayetini geçirmesi ve tekrarlama riskini ortadan kaldırması sebebiyle çocuk istemi olmayan hastalar için uygun tedavi seçeneğidir.

Cerrahi olmayan müdahaleler ile tedavi

X ışını veya MRG rehberliğinde dışarıdan vücuda ışınlanan yüksek yoğunluklu ultrason dalgalarının kullanımı ve rahime giden damarları tıkayarak rahimdeki kan akışının azaltılmasını amaçlayan işlemler adenomyoziste yer alan tedavi seçenekleri olmakla birlikte bu işlemlerin başarısıyla ilgili yayınlar yüksek kalitede değildir. Evrensel olarak kabul gören tek bir teknik yoktur.